为了合理配置医疗资源，构建科学有序就医秩序，推动构建“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医新格局，有效缓解人民群众“看病难、看病贵”的问题，按照中央、省、市深化医改总体部署，立足我市实际，市医疗保障局联合市卫生健康委下发了通知，自2019年12月20日起，在我市严格执行医保差异化支付政策，进一步促进分级诊疗体系建设。现就群众关心的问题进行解读，供查阅。

　　一、为什么要实行分级诊疗制度?

　　为贯彻落实省、市有关分级诊疗的文件精神，进一步深化医疗、医保、医药“三医联动”综合改革，确保我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度规范运行，充分发挥基本医保政策引导作用，形成基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊的科学合理就医秩序，实现“小病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症到三级医院”的目标，不断减轻群众医药费用负担。

　　二、什么是分级诊疗?

　　分级诊疗是指依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。常见病、多发病和慢性病患者以基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二级以上医院诊疗，康复期的患者回基层医疗机构诊疗，也就是通常所说的“小病在基层，大病进医院，康复在基层”的诊疗模式。

　　三、实施分级诊疗制度后，对患者有哪些好处?

　　通过分级诊疗，使常见病、多发病尽可能在基层医疗机构诊治，让患者获得更高的报销比例，降低就医成本，减轻患者医疗费用负担。通过成立城市医疗集团和分级诊疗平台的运行，我市大型医院与基层建立了联动的预约挂号、预约床位及绿色通道，让转诊后的患者大大缩短在大型医院门诊排队、住院候床的时间。高效利用有限的优质医疗资源，让大型医院回归诊治“重危疑难病”的职能，更加周到细致地为群众提供医疗服务。

　　四、什么是基层首诊?

　　基层首诊是指所有参加我市基本医疗保险的参保人员，因病就诊时，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构(村卫生室、社区卫生服务机构、乡镇卫生院、一级及二级医疗机构)接受首次诊查，并由首诊全科医生结合病情，根据诊疗情况选择诊疗方式或确定是否需要转诊。我市参保患者也可在县(区)域内各级定点医疗机构直接就诊、住院。

　　五、什么是大同市分级诊疗平台?

　　为了探索建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，充分发挥远程医疗服务的积极作用，提高医疗服务效率，让信息多跑路、跑快路，让患者少跑腿，甚至不跑腿，大同市开发了大同市分级诊疗平台，平台可以实现远程临床多学科会诊，开展远程影像诊断、集中阅片：支持上级医院为医疗集团或市县医联体内乡镇卫生院集中阅片，解决基层技术诊断能力不足，以及疑难片子的诊断问题;实现门诊、住院院间双向转诊，以及远程教育、委托检验、委托检查、远程专科诊断、远程预约、医生圈等功能;还开通了手机APP终端功能，村医在“田间地头、居家炕头”就能为患者提供上下转诊、远程医疗服务。分级诊疗平台还可以有效推动同级检查检验结果互认工作，进一步减轻患者的医疗负担。

　　六、分级诊疗转诊程序是什么?

　　(一)向县(区)域外转诊流程

　　1.对于县(区)域内分级诊疗外转定点医疗机构无法诊治的病种。按照医生建议、患者自愿的原则由患者自行选择外转至城市二级及以上定点医疗机构(包括相当于二级的民营医院)。转诊时县(区)域内分级诊疗外转定点医疗机构必须通过分级诊疗平台为患者办理转院手续。县(区)域内分级诊疗外转定点医疗机构上转患者时，未主动通过分级诊疗平台为符合转诊条件的参保患者办理转诊，导致患者无法正常在上级医院结算住院费用，个人自付比例相应提高的，患者多付的费用由县(区)级外转定点医疗机构承担。对于未经接诊的患者，不得办理转诊手续。

　　2.对于县(区)域内分级诊疗外转定点医疗机构可诊治病种。患者或者患者家属确系要求外转就医的，要向患者或患者家属说明情况，允许可以直接外出就医，但不得通过分级诊疗平台为其办理转诊手续。

　　(二)市、县(区)域内下转流程

　　经上级医院诊治患者急性期稳定后，根据患者意愿，上级医疗机构应通过分级诊疗平台将患者下转至下级医院或基层医疗机构，完成后续治疗或康复过程。鼓励优先开展城市医疗集团内部的转诊工作。

　　(三)特殊情况

　　平城区、云冈区由于地理原因以及县级医疗资源不足，参保患者可通过社区卫生服务中心、乡镇卫生院、城市二级医院(包括二级民营医院)等分级诊疗外转定点医疗机构办理转往城市三级医疗卫生机构的转诊手续。

　　七、按照分级诊疗制度要求严格执行转诊转院的，患者可享受哪些优惠?

　　按照分级诊疗制度要求严格执行转诊转院的患者，转诊时医疗机构可通过分级诊疗平台上传患者的既往病史、诊疗等相关信息，同级检查检验结果互认机构会主动上传患者检查检验结果，避免重复检查，实现患者电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。

　　八、未按分级诊疗制度要求办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域内三级医保医疗机构住院或跨县(区)住院的，患者利益会受到哪些损失?

　　(一)凡未按照分级诊疗转诊程序通过大同市分级诊疗平台转诊的，或者县(区)域内分级诊疗外转定点医疗机构可诊治的病种，患者要求外转就医的，视为未办理转诊手续，报销时比例下调15个百分点，下浮比例涉及的费用不再纳入大病报销范围。对于县(区)域内不可诊治的病种，按照分级转诊程序通过分级诊疗平台转诊的，按原有政策报销。

　　(二)转往大同市市域外就医，未通过三级甲等定点医疗机构或二级公立专科医疗机构办理转诊手续的，医保不予报销。

　　九、哪些人群可以不受逐级转诊转院条件限制，直接就近选择医疗机构就诊住院?

　　(一)未成年人、在异地医疗机构生育就医的参保女职工等暂不执行分级诊疗转诊管理。

　　(二)参保人员突发急、重症时，可先就诊后办相关手续，出院后需提供急诊证明和住院病例，由参保地医保经办部门审核后确定报销类别。

　　(三)异地居住、安置人员持相关手续到参保地医保经办机构备案后，在常住(驻)地定点医疗机构就诊无需办理转诊手续。

　　(四)患者因某一种疾病经住院治疗后因同一种疾病需再次到转诊医院入院治疗、复查等(如传染病、精神病、癌症放化疗、骨折需拆除钢板等)，直接选择原就诊的医保定点医疗机构进行治疗，由原就诊医疗机构通过分级诊疗平台代为办理转诊手续。